Povećano oboljevanje od raka debelog creva

U početku bolesti nema simptoma. Simptomi raka debelog creva su krv u ili na stolici, bolovi u trbuhu ili grčevi koji su učestali, a bez nekog očiglednog razloga, neobjašnjivi gubitak u telesnoj masi, promena u ritmu pražnjenja ili malokrvnost, ističe za „Vesti“ dr Pušičić

 

Za početak razgovora, šta su tumori?

 

Tumori predstavljaju masu ćelija nekontrolisanog i atipičnog rasta bez korisne funkcije. Mogu biti dobroćudni i zloćudni. Osnovna razlika je u sposobnosti invazivnog rasta i metastaziranja. Maligni ili zloćudni tumor (rak) je invazivan, prorasta i uništava okolno tkivo, a njegove ćelije ulaze u limfotok i krvotok i naseljavaju udaljene organe. Predstavlja jedan od vodećih uzroka radne nesposobnosti, invalidnosti, prevremenog penzionisanja i umiranja. Od ukupnog broja umrlih na godišnjem nivou maligni tumori čine oko 25%, što znači da svaka četvrta osoba umire od raka. U svetu od malignih tumora godišnje oboli oko 20 miliona, a umre oko 6 miliona ljudi, dok u našoj zemlji svake godine od raka oboli oko 32.000 osoba, a oko 20.000 umre. U Srbiji rak predstavlja drugi po učestalosti uzrok smrti, posle kardiovaskularnih bolesti, pri čemu su najčešće maligne bolesti kod žena: rak dojke, rak debelog creva i rak grlića materice, a kod muškaraca: rak pluća, rak debelog creva i rak prostate. Karcinomi digestivnog sistema (jednjak, želudac, gušterača, jetra i debelo crevo) zauzimaju vodeću poziciju, a među njima najučestaliji je rak debelog creva.

 

Šta je rak debelog creva?

 

To je zloćudni tumor koji nastaje u debelom crevu, medicinskog naziva kolorektalni karcinom. Predstavlja bolest pri kojoj se normalna sluzokoža debelog creva pretvara u malignu, i to serijom genetskih promena udruženih sa karcinogenima u toku dužeg vremenskog perioda. Tada se ćelije dele bez kontrole i formiraju tumorsku masu. U svetu se godišnje dijagnostikuje oko milion, a u Srbiji oko 4.000 novih slučajeva (oko 2.200 muškaraca i 1.600 žena). Rak debelog creva je treći vodeći uzrok oboljenja, i to iza raka pluća i raka dojke. U Srbiji godišnje otkrije se oko 46 novoobolelih na 100.000 stanovnika. Tokom poslednjih decenija učestalost raka debelog creva u oba pola kontiniurano raste i u zemljama Evropske unije i u našoj zemlji. Nalazimo se u grupi zemalja sa srednjim rizikom oboljevanja. U strukturi umiranja od svih malignih bolesti rak debelog creva čini 11,9%. Svaka osoba starija od 50 godina nosi 4,8 % rizika da će do 74 godine oboleti, odnosno 2,3% da će umreti od raka debelog creva. Osobe preko 50 godina imaju 14 puta veći rizik da obole od tumora u odnosu na osobe mlađe od 50 godina. U Zlatiborskom okrugu, prema poslednjim podacima Zavoda za javno zdravlje iz 2010. godine, kod 171 osobe dijagnostikovan je karcinom, a umrlo je 100 osoba. A tokom 2002. godine, od kada sam gastroenterolog, dijagnostikovano je 105 novobolelih od raka debelog creva. Dakle, ova bolest je itekako u ekspanziji.

 

Koji su simptomi raka debelog creva?

 

U početku bolesti nema simptoma. Simptomi raka debelog creva su: krv u ili na stolici, bolovi u trbuhu ili grčevi koji su učestali, a bez nekog očiglednog razloga, neobjašnjivi gubitak u telesnoj masi, promena u ritmu pražnjenja ili malokrvnost .Simptomi i znaci razlikuju se u zavisnosti od mesta lokalizacije tumora na debelom crevu. Kod tumora desne polovine debelog creva najčešće nalazimo: malokrvnost (posledica nevidljiivog, okultnog krvarenja), palpabilnu tumorsku masu u desnoj polovini trbuha, promenu pražnjenja (proliv ili zatvor). Kod tumora leve polovine debelog creva najčešće nalazimo: nadimanje ili izostanak gasova i stolice, prisustvo krvi ili sluzi u stolici, promenu kvaliteta i učestalosti pražnjenja, pojavu bola u trbuhu zbog uvrtanja creva (crevne okluzije).

 

Koji su faktori rizika?

 

Godine starosti (91% obolelih i 94% umrlih je starije od 50 godina, mada se rak može javiti i kod mlađih, iako znatno ređe). Zatim, postojanje polipa (polipi su jasno uočljivo izdignuće sluzokože i mogu biti adenomatozni i hiperplastični. Adenomatozni polipi su prave neoplazme i mogu se transformisati u karcinome. Većina polipa ne daju simptome i ostaju neotkriveni ukoliko se ne obavi endoskpski pregled debelog creva. Polip može postati karcinom za 5−15 godina, što zavisi od njegove veličine, rasprostranjenosti i histoloških karakteristika. Mora se pregledati celo debelo crevo jer se kod trećine pacijenata istovremeno javljaju polipi na više mesta. Svaki polip mora se endoskopski odstraniti i tek posle patohistološke analize donosi se konačna odluka o daljoj terapiji. U većini slučajeva endoskopsko odstranjivanje polipa predstavlja konačnu terapiju, a kod nekih pacijenata mora se uraditi hirurška inerverncija. Polipektomijom se onemogućava transformacija ovih polipa u rak debelog creva. I način ishrane (velika količina mesa u ishrani, posebno crvenog, a smanjen unos voća, povrća i žitarica od celog zrna doprinosi povećanom riziku za nastanak raka. Kao i način života (sedeći način života, mala fizička aktivnost povezani su sa dužim zadržavanjem stolice u debelom crevu). Ali i pozitivna porodična anamneza (bliski srodnici osobe koja je imala polipe i rak imaju znatno veći rizik od oboljevanja. Ako je više srodnika obolelo, i rizik je veći. Oko 20% obolelih ima nekog bliskog srodnika koji ima rak.). Zatim nasledne i zapaljenske bolesti debelog creva (imaju povišen rizik za nastanak karcinoma). I gojaznost, dijabetes, pušenje, alkohol, terapija zračenjem, takođe doprinose povećanom riziku.

 

Šta je važno kod dijagnostike?

 

Za dijagnozu raka debelog creva važna je iscrpna anamneza, detaljan fizički pregled koji uključuje test na nevidljivo postojanje krvi u stolici (Fecal Occult Bllood Test − FOBT), endoskopski pregled debelog creva (kolonoskopija). Dijagnoza se potvrđuje patohistološkim nalazom. Posle postavljene dijagnoze dodatnim ispitivanjima vrši se procena proširenosti bolesti. To se postiže kompletnim laboratorijskim analizama, tumor markerima, ultrazvukom ili skenerom abdomena, radiografijom pluća i po potrebi magnetnom rezonancom (kod tumora lokalizovanih u rektumu, tj. završnom delu debelog creva). Po urađenoj navedenoj dijagnostici pacijenti se upućuju digestivnim hirurzima, a ponekad pre operativnog lečenja onkolozima (radi prikazivanja na Onkološkom konzilijumu).

 

Šta je kolonoskopija?

 

Kolonoskopija je invazivna endoskopska dijagnostička metoda kojom se direktno, pod kontrolom oka može ispitati celo debelo crevo, od najnižeg dela (rektuma), pa sve do spoja debelog i tankog creva. Ova procedura izvodi se pomoću kolonoskopa, savitljivog instrumenta širine prsta, koji na svom vrhu ima svetlo i kameru, i omogućava siguran i precizan pregled debelog creva u celini. Dobar kolonoskopista mora u 90−95% da pregleda kompletno crevo i da ostvari što veći procenat pregleda završnog dela tankog creva.

 

Koje su prednosti i nedostaci kolonoskopije?

 

Najvažnija prednost kolonoskopije u odnosu na ostale preglede debelog cvreva je mogućnost uzimanja uzoraka za patohistološku dijagnostiku. Tako se sa većom sigurnošću postavlja dijagnoza. Prednost je i mogućnost da se tokom pregleda odstrane polipi i taj postupak se zove polipektomija. I na kraju, može se pronaći uzrok krvarenja, koje se može zaustaviti i time sprečiti anemija.

 

Nedostaci su nelagodnost i manji bolovi pri obavljanju pregleda i neko vreme posle pregleda. Naduvenost i vetrovi traju nešto duže, zbog vazduha koji ostaje posle pregleda. Iako nekim osobama najteže pada čišćenje creva pre pregleda, dobra priprema vrlo je značajna za dobru vidljivost promena za vreme kolonoskopije. Ozbiljne komplikacije u vidu pojačanog krvarenja posle polipektomije ili perforacije vrlo su retke. Komplikacije su usko povezane sa obučenošću kadrova i njihovim iskustvom, kao i sa kvalitetom opreme.

Boli li kolonoskopija?

Bol za vreme kolonoskopije zavisi od vrste premedikacije i od praga bola pojedinca, a zavisi i od same patologije i prisustva ranijih operativnih zahvata u trbuhu. Tokom pregleda potrebno je pravovremeno i tačno ukazivati na stepen bola, kako bi lekar adekvatno reagovao. Hoće li lekar primeniti neku od premedikacija (spazmolitike, sedative ili anesteziju) zavisi od njegovog načina rada i iskustva, ali i od zdravstvenog stanja pacijenta.

 

Kako se leči rak debelog creva?

 

Način lečenja zavisi od stadijuma bolesti. Tri primarne opcije lečenja su: operativno lečenje, hemioterapija i terapija zračenjem. Operativno lečenje i dalje je glavni vid lečenja ove bolesti, uprkos napretku onkologije i razvoju pre i postoperativne hemio i radioterapije. Deo debelog creva zahvaćen tumorom odstranjuje se zajedno sa limfnim čvorovima, zatim se zdravi delovi debelog creva spajaju. Osnovni ciljevi hirurškog lečenja su povećanje perioda preživljavanja, poboljšanje kvaliteta života i smanjenje učestalosti ponovnog pojavljivanja tumora. Hirurški postupci su različiti u odnosu na lokalizaciju tumora. Kod jako niske lokalizacije tumora ponekad se mora izvesti stalni otvor na prednjem trbušnom zidu, tzv. stoma. U lečenju raka debelog creva sa hirurgijom može se kombinovati i hemioterapija (različiti terapijski protokoli na osnovu odluke konzilijuma) i radioterapija (samo kod karcinoma rektuma). Hemioterapija kao jedini oblik lečenja ima svoje mesto kod metastatske bolesti.

 

Kakva je prognoza i kakva je situacija što se tiče izlečenja?

 

Prognoza zavisi od stepena proširenosti bolesti u trenutku otkrivanja i histološkog tipa. Prognoza raka otkrivenog u ranoj fazi jako je dobra (petogodišnje preživljavanje veće je od 90%), dok je prognoza znatno lošija ukoliko je rak zahvatio dublje strukture zida debelog creva i tada petogodišnje preživljavanje varira od 30% do 85%. Prognoza je loša ukoliko su prisutne udaljene metastaze i tada petogodišnje preživljavanje iznosi samo 5%. Prosečno 15−20% pacijenta u vreme dijagnoze ima metastaze. Rak se može proširiti limfnim ili krvnim putem, kao i direktnim širenjem preko trbušne maramice.

 

Koje su mere prevencije?

 

Primarna prevencija predstavlja mere i postupke koji se sprovode pre pojave raka. Ne možemo promeniti nepromenljive faktore rizika (starosnu dob i nasleđe, genetiku), ali zato možemo eliminisati ili smanjiti promenljive faktore rizika (neadekvatna ishrana, prekomerna telesna težina, fizička neaktivnost, prekomerno konzumiranje alkohola, pušenje). A sekundarna prevencija predstavlja otkrivanje bolesti u ranom stadijumu kada nema simptoma. Skrining predstavlja značajnu komponentu sekudnarne prevencije.

 

Šta je skrining?

 

Skrining predstavlja upotrebu određenih vrsta pregleda ili testova kojima se otkriva bolest pre nego što da simptome. Sprovodi se kod osoba koje nemaju simptome, u životnoj dobi od 50 do 70 godina. U Srbiji je 1.950.000. osobe te životne dobi. Sprovođenje skrininga kod osoba starijih od 50 godina vrši se zato što se kod njih u 91% slučajeva dijagnostikuje rak i zato što rak najčeće nastaje iz polipa. Polip se transformiše u karcinom za 5−15 godina, što je dug period u toku koga se može uraditi kolonoskopija sa istovremenom polipektomijom.

 

Kada skrining počinje da se sprovodi u našoj zemlji?

 

Maligne bolesti izlečive su u velikom broju slučajeva, ukoliko se otkriju na vreme. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije i Republički zavod za zdravstveno osiguranje pokrenuli su nacionalnu kampanju „Srbija protiv raka“, u skladu sa Nacionalnim programom usvojenim od strane Vlade Republike Srbije. Cilj kampanje je smanjenje broja novoobolelih i broja umrlih od malignih oboljenja i razvijanje svesti kod građana o značaju preventivnih pregleda. U našoj zemlji započeto je sprovođenja skrininga za rak dojke, rak grlića materice i rak debelog creva. Opšta bolnica Užice prva je, zajedno sa još OB Leskovac i OB Zrenjanin, pored Kliničko-bolničkih centara uključena u sprovođenje skrininga za rak debelog creva. Već godinu dana traje edukacija dva naša gastroenterologa u Kliničkom centru Srbije i u našoj ustanovi pod mentorstvom doc. dr Ivana Jovanovića i nastaviće se još jednu godinu. Naporima rukovodstva naše ustanove i angažovanjem osoblja gastroenterološkog odseka, kao i uz nesebičnu pomoć pojedinaca i ustanova iz našeg grada i opština Požega i Kosjerić uspeli smo da nabavimo svu neophodnu opremu za uspešno izvođenje polipektomije. I u ovako teškoj situaciji u kojoj se nalazimo, postoje dobri ljudi dobre volje.

 

Rano otkrivanje bolesti ili skrining na debelo crevo već je počeo u opštinama Požega i Kosjerić. Vi ste u skriningu timu, pa šta je važno da svi znamo?

 

Zavod za javno zdravlje Užice, Opšta bolnica Užice i domovi zdravlja napravili su akcioni plan o sprovođenju skrininga. Određen sam za koordinatora za skrining kolorektalnog karcinoma ispred naše ustanove. Naš zadatak je vođenje evidencije o broju upućenih i pregledanih osoba u skriningu, vođenje evidencije u krajnjem ishodu skrininga, praćenje kliničkog puta za skrining i izveštavanje Zavoda za javno zdravlje jednom mesečno. Što se tiče pozivanja pacijenata, postupak je sledeći: svaki izabrani lekar opšte medicine poziva u toku nedelje prosečno 5 pacijenata, objašnjava im test na okultno krvarenje i šalje ih laborantu Doma zdravlja. Izveštaj o rezultatu testa laborant dostavlja izabranom lekaru. U slučaju negativnog nalaza, izabrani lekar o tome obaveštava učesnika u skriningu. U slučaju pozitivnog nalaza, izabrani lekar poziva pacijenta i upućuje ga na kolonoskopiju (objašnjava poroceduru pripreme), koju zakazuje medicinska sestra. Kolonoskopisti pacijentu daju Izveštaj za pacijente, a svoj Izveštaj (klinički put) zadržavaju. Pacijent se sa izveštajem obavezno javlja izabranom lekaru.Očekuje se 5 % pozitivnih testova na okultno krvarenje. FOBT je baziran na verovatnoći da polipi i rani karcinomi povremeno krvare. Kod takvih pacijenata očekuje se da se otkrije oko 11% karcinoma i oko 35% polipa. Pacijenti sa karcinomom upućuju se na operatrivno lečenje. Kod pacijenata sa polipima radi se polipektomija i posle prispeća PH nalaza njihovo dalje praćenje zakazuje se na jednu do tri godine. Pacijentima sa urednom dokumentovanom kolonoskopijom kontrolna kolonoskopija zakazuje se za deset godina. Pacijenti sa negativnim FOBT na ponovno testiranje pozivaju se za 1−2 godine. Sprovođenjem ovakvog plana skrinig postaje trajan proces. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije odlučilo je da se u Zlatiborskom okrugu skrining započne u opštinama Požega i Kosjerić. Očekujemo da se u prvoj godine u opštini Požega testira 1800, od kojih će biti upućeno na kolonoskopiju 90 pacijenata, a u opštini Kosjerić da se testira 805, od kojih će na kolonoskopiju biti upućeno 40 pacijenata.

 

Koje su prednosti sprovođenja skriniga?

 

Programi traženja raka debelog creva uz korišćenje FOBT i kolonoskopije dokazano su delotvorni u prevenciji nastanka raka, kao i u smanjivanju smrtnosti izazvanih tim tumorom. Za uspešno uključivanje u ovaj program potrebni su dobro obučeni kadrovi, savremena oprema i adekvatan prostor.

 

Da li su ostvareni svi preduslovi da se pored svakodnevnog rada nesmetano odvija i skrinig? Imate li neophodnu opremu?

 

Osoblje u kabinetu za digestivnu endoskopiju čini svakodnevno veliki napor da odgovori svim tim zadacima. Problem su obučeni kadrovi, lekari i endoskopske sestre. Imamo razumevanje naših direktora za dodatne kadrove koje ćemo ove godine uputiti na užu specijalizaciju iz gastroenterohepatologije. U toku je edukacija još dva endoskopska tehničara, pored dve endoskopske sestre koje su završile edukaciju na VMA prošle godine. Zaista velikim angažovanjem našeg rukovodstva i nas zaposlenih na gastroenterologiji u najskorije vreme dobićemo od strane Ministarstva zdravlja još jedan kolonoskopski štap, koji će biti priključen na postojeći endovideo stub. Takođe, očekujemo nabavku i aparata za argon plazmu, kojim ćemo kompletirati neophodnu opremu za dijagnostičku i terapijsku kolonoskopiju za duži niz godina.

 

Kakva je situacija što se ostale opreme tiče i da li će biti nabavke nove?

 

Do skoro u kabinetu za gornju endoskopiju imali smo samo jedan fiberoptički gastroskop najlošijih tehničkih karakteristrika, na kome smo u prethodnim godinama uraditli blizu pet hiljada gastroskopija, iako mu je „tehnički vek“ duplo kraći. Taj jedini endoskop u više navrata bio je u kvaru, i od marta ove godine u našoj ustanovi se ne rade gastroskopije. Popravka takvog aparata košta skoro koliko i nabavka novog. Zajedničkim naporima uspeli smo da Ministarstvo zdravlja odobri našoj ustanovi nabavku savremenog endovideo gastroskopa sa dva štapa, od kojih će jedan sa širim radnim kanalom biti terapijski i koristiće se za urgentnu endoskopiju.

 

Šta biste poručili svima koji ostvaruju pravo na pružanje zdravstvenih usluga na gastroenterologiji?

 

Siguran sam da naši pacijenti razumeju situaciju u kojoj se nalazimo, ali sam, takođe siguran da primećuju promenu na bolje. Uskoro ćemo, kako sam već rekao, imatu svu neophodnu opremu kako za dijagnostičke, tako i za terapijske procedure. Počeli smo sa polipektomijama u martu ove godine, a komplikovanje polipektomije radimo uz nadzor mentora koji dolazi jedanput mesečno. Do sada je kod 41 pacijenta urađena polipektomija. Više ne šaljemo pacijente za polipektomiju u druge ustanove i jedni smo u okruženju koji to radimo. Nadam se da će za godinu i po do dve liste zakazivanja endoskopskih pregleda biti svedene na najmanji mogući period. Zahvaljum se našim pacijentima na strpljenju i razumevanju, iako im nimalo nije bilo lako. Težimo da razvijamo uzajamno poverenje između pacijenata i zdravstvenog osoblja.

 

Koje su preventivne mere koje savetujete pacijentima?

 

Uzimati namirnice koje sadrže veće količine vlakana poput voća, povrće (brokoli, kupus) i žitarice. Izbegavati ishranu bogatu mastima životinjskog porekla, pogotovo crvena mesa, a forsirati bela mesa. Izbegavati pržena jela i jela sa roštilja. Potrebna je svakodnevna fizička aktivnost, kao i redukcija telesne težine. Savetuje se prestanak pušenja i vrlo ograničeno konzumiranja alkoholnih pića. Naravno, ukoliko je moguće izbegavati stresne situacije i adekvatno na njih reagovati. Neophodna je pozitivna energija i pozitivne misli. Ne izbegavati preventivne preglede ako ih savetuju lekari. Ipak, ovo je zemlja Srbija, svesni smo da nije lako sve ovo sprovesti.

 

Na kraju, imate li još nešto da dodate?

 

Zahvaljujem ustanovi koja mi je pružila priliku da napredujem i da se dalje usavršavam, kolegama i ostalom osoblju sa kojima radim, mojim mentorima sa VMA i Kliničkog centra Srbije i svim dobrim ljudima dobre volje koji pomažu i koji će, nadam se, i ubuduće pomagati našu ustanovu. Cilj je bio da unapređivanjem sredine i ustanove u kojoj radimo učinimo da i nama kao pojedincima bude bolje.